KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA

  • Drukuj zawartość bieżącej strony
  • Zapisz tekst bieżącej strony do PDF
23 września 2018

 

Pieczątka placówki

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W GORLICACH PRZY MIEJSKIM PRZEDSZKOLU NR 1 W GORLICACH

na okres od …………………..…….….. do ……………………………….

 

 Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny  są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Dane mogą być udostępniane wyłącznie  opiekunom Żłobka, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.

Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka.

  1. INFORMACJE O DZIECKU
  2. Imię i nazwisko dziecka .....................................................................................................................

 

  1. 2. Data i miejsce urodzenia ...................................................................................................................
  2. PESEL dziecka:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.Adres zamieszkania rodziców i dziecka ……………………………………………………………

…………………………………...............................................................................................................                

5. Deklarowany dzienny czas pobytu dziecka w Żłobku

 

        pobyt całodzienny (z wyżywieniem) od godz. ...................... do godz. .........................................               

  1. INFORMACJE O RODZINIE

Dane dotyczące rodziców / prawnych opiekunów/

 

           Matka

                 Ojciec

Imię i nazwisko

 

 

Pesel

 

 

Adres zamieszkania

 

 

Telefon kontaktowy

 

 

Adres poczty elektronicznej

 

 

 

Informacje o rodzeństwie dziecka (liczba i wiek rodzeństwa)

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

 

III. DANE O STANIE ZDROWIA, STOSOWANEJ DIECIE I ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNYM

       DZIECKA:

 

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Dziecko legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności tak / nie 

Jeżeli tak , to jakim…………………………………………………………………………………………………….

 

Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z placówki:

Lp.

Imię i nazwisko

Stopień pokrewieństwa

Nr dowodu osobistego

Nr telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.  

                                                                                                                    ..………………………………………                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów

  1. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA

 

W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do:

  1. przestrzegania postanowień Statutu, Regulaminu Organizacyjnego Żłobka,
  2. podawania do wiadomości Żłobka wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach,
  3. regularnego uiszczania opłat za Żłobek w wyznaczonym terminie,
  4. przyprowadzania i odbierania dziecka ze Żłobka osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną,
  5. przyprowadzania do Żłobka zdrowego dziecka,
  6. uczestniczenia w zebraniach rodziców.
    Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym.
    Zostałam/em poinformowana/y, że złożenie niniejszej karty zgłoszenia dziecka nie jest równoznaczne z przyjęciem mojego dziecka do Żłobka. 

Gorlice, dnia …………………….                                                              ………...................................................................   

                                                                                                            czytelne podpisy  rodziców/prawnych opiekunów

 

 

 

         OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/podpisany oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych moich oraz mojego dziecka, wynikającej z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, s. 1).

 

Gorlice, dnia ………………………………...                                                             …..…………………………………….

                                                                                                                      podpis rodziców/ prawnych opiekunów

                                                 

Do Karty Zgłoszenia należy dołączyć:

  1. Oświadczenie o zamieszkaniu na terenie Miasta Gorlice
  2. Zaświadczenie o zatrudnieniu rodziców lub pobieraniu nauki w szkole lub szkole wyższej
  3. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka
  4. Oświadczenie o posiadaniu Karty Dużej Rodziny
  5. Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka
  1. V. DECYZJA DYREKTORA PLACÓWKI:

 

W dniu ............................dziecko ...............................................................................................................................

zostało przyjęte /nie przyjęte* do placówki.

Uzasadnienie (wypełnia się tylko w przypadku nie przyjęcia dziecka do placówki, należy wpisać powód negatywnej decyzji)

.......................................................................................................................................................

 

                                                                                          ........................................

                                                                                              podpis dyrektora  żłobka

Gorlice, dnia ..............................................

* niepotrzebne skreślić