Karta zgłoszenia dziecka do żłobka
Treść
Pieczątka placówki
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W GORLICACH PRZY MIEJSKIM PRZEDSZKOLU NR 1 W GORLICACH
na okres od …………………..…….….. do ……………………………….
Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Dane mogą być udostępniane wyłącznie opiekunom Żłobka, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka.
- INFORMACJE O DZIECKU
- Imię i nazwisko dziecka .....................................................................................................................
- 2. Data i miejsce urodzenia ...................................................................................................................
- PESEL dziecka:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.Adres zamieszkania rodziców i dziecka ……………………………………………………………
………………………………….............................................................................
5. Deklarowany dzienny czas pobytu dziecka w Żłobku
pobyt całodzienny (z wyżywieniem) od godz. ...................... do godz. .........................................
- INFORMACJE O RODZINIE
Dane dotyczące rodziców / prawnych opiekunów/
|
|
Matka |
Ojciec |
|
Imię i nazwisko |
|
|
|
Pesel |
|
|
|
Adres zamieszkania |
|
|
|
Telefon kontaktowy |
|
|
|
Adres poczty elektronicznej |
|
|
Informacje o rodzeństwie dziecka (liczba i wiek rodzeństwa)
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
III. DANE O STANIE ZDROWIA, STOSOWANEJ DIECIE I ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNYM
DZIECKA:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Dziecko legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności tak / nie
Jeżeli tak , to jakim…………………………………………………………………………………………………….
Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z placówki:
|
Lp. |
Imię i nazwisko |
Stopień pokrewieństwa |
Nr dowodu osobistego |
Nr telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
..………………………………………
czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów
- ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA
W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do:
- przestrzegania postanowień Statutu, Regulaminu Organizacyjnego Żłobka,
- podawania do wiadomości Żłobka wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach,
- regularnego uiszczania opłat za Żłobek w wyznaczonym terminie,
- przyprowadzania i odbierania dziecka ze Żłobka osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną,
- przyprowadzania do Żłobka zdrowego dziecka,
- uczestniczenia w zebraniach rodziców.
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym.
Zostałam/em poinformowana/y, że złożenie niniejszej karty zgłoszenia dziecka nie jest równoznaczne z przyjęciem mojego dziecka do Żłobka.
Gorlice, dnia ……………………. ………...................................................................
czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana/podpisany oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych moich oraz mojego dziecka, wynikającej z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, s. 1).
Gorlice, dnia ………………………………... …..…………………………………….
podpis rodziców/ prawnych opiekunów
Do Karty Zgłoszenia należy dołączyć:
- Oświadczenie o zamieszkaniu na terenie Miasta Gorlice
- Zaświadczenie o zatrudnieniu rodziców lub pobieraniu nauki w szkole lub szkole wyższej
- Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka
- Oświadczenie o posiadaniu Karty Dużej Rodziny
- Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka
- V. DECYZJA DYREKTORA PLACÓWKI:
W dniu ............................dziecko ...............................................................................................................................
zostało przyjęte /nie przyjęte* do placówki.
Uzasadnienie (wypełnia się tylko w przypadku nie przyjęcia dziecka do placówki, należy wpisać powód negatywnej decyzji)
.......................................................................................................................................................
........................................
podpis dyrektora żłobka
Gorlice, dnia ..............................................
* niepotrzebne skreślić